Kalevi Salonen

Kansantaloudellisesti ylivertainen sote 6. Yksityistäminen ei säästä

Tiivistelmä:

- Yritysten voitot ja markkinointikulut aiheuttavat 15 %:n luokkaa olevan ylimääräisen kustannusrasitteen

- Monimutkaistuvan terveydenhuollon suuret vaihdantakustannukset ja valtion kohoavat hallinto- sekä valvontakulut mukaan lukien Suomen kansantaloudellinen kokonaisrasite nousisi yksityistetyssä terveydenhuollossa miljardeja euroja vuodessa

- Yksityisen terveydenhuollon kannustimet - voitot, kerman kuorinta, palvelutarpeen kasvattaminen – ovat ristiriidassa terveydenhuollon kehitystavoitteiden kanssa

 

 

Yksityisten yritysten liikevoitto ja markkinointikulut kustannustekijänä

Yksityisen terveydenhuoltoyrityksen motiivina on aina liikevoitto, joka muodostuu suoritekohtaisesta voitosta sekä voitosta, joka synnytetään markkinoinnilla. Voitto nostaa kustannuksia ja voi monikansallisten yritysten kautta valua kansantalouden ulkopuolelle. Ruotsissa on ehdotettu voittojen rajoittamista enintään 7 % korkeammiksi kuin valtionlainan korko (Veerpalu I. 2016: Ordning och reda i välfärden. SOU 2016:78), mutta rajoituksella on ollut myös vastustajia. Selvityksen mukaan vuonna 2014 noin 6500 ruotsalaista hyvinvointialan yritystä teki ehdotettua rajaa suurempia voittoja ja 2 200 pienempiä. Siten 10 % voittomarginaali lienee realistinen.

Voittojen lisäksi markkinointi aiheuttaa kustannuksia, jotka julkiselta puolelta puuttuvat. Koska kilpailutilanteessa yksityisen terveydenhuollon markkinointi perustuu vahvasti mielikuvien muodostamiseen, sen laajuus ei voine jäädä kovin pieneksi. Karkea arvio saattaisi olla 5 % kokonaiskustannuksista. Näin ollen yritysten sisäisistä tekijöistä johtuen yksityisellä terveydenhuollolla on julkiseen terveydenhuoltoon verrattuna noin 15 %:n ylimääräinen kulurasite. Suomen koko terveydenhuoltoon suhteutettuna se merkitsisi julkiseen terveydenhuoltoon verrattuna miljarditason ylimääräisiä vuotuisia kustannuksia.

Yksityiset yritykset ja kansantaloudellinen kustannustehokkuus

Jatkuvasti väitetään, että kilpailun seurauksena yksityisten yritysten tehokkuus on niin paljon julkisen puolen tehokkuutta suurempi, että se riittää kompensoimaan voitot ja markkinointikulut. Jos näin olisi, olisi kustannusten kannalta samantekevää tuottaisiko terveyspalvelut yksityinen vai julkinen tuottaja. Etenkään terveydenhuollossa tässä asetelmassa ei kuitenkaan ole koko totuus, sillä kansantaloudellista kustannustehokkuutta ei voida tarkastella vain yksittäisten yritysten näkökulmasta. Yritykset voivat olla hyvinkin tehokkaita, mutta koska niiden päätökset ovat itsekkäitä ja jokainen toimijoiden välinen rajapinta lisää kustannuksia, ne saattavat silti muodostaa kansantaloudellisesti tehottoman kokonaisuuden. Pirstaloituneessa terveydenhuollossa keskenään kilpailevien toimijoiden päällekkäiset laite-, tila- ja henkilöstökustannukset sekä myös valtiovallan lisääntyneet hallinto-, vaihdanta- ja valvontakustannukset ovat merkittäviä. Jotta kilpailu olisi ylipäätään mahdollista, yritysten on pidettävä koko ajan yllä myös ylimääräistä kapasiteettia eli tyhjäkäyntiä.

Vaikka täydellinen kilpailu parantaa teorian mukaan laatua ja alentaa hintaa, terveydenhuollon infrastruktuurissa täydellisen kilpailun olosuhteita voidaan lähestyä hyvin marginaalisesti. Silloin kilpailun edut realisoituvat heikosti, jos aina ollenkaan. Vaihdantakustannusteorian mukaan terveydenhuollon monimutkainen kokonaisuus soveltuu huonosti kilpailutettavaksi (Koskiaho 2008, Kilpailuttamisen kustannukset voivat yllättää, Sosiaaliturva 1/2008, 24-25.), mikä harvaan asutussa Suomessa vielä kärjistyy. Kaikkien kustannustekijöiden vaikutuksia on vaikea arvioida, mutta yhteensä kaikki yksityistämisestä ja monimutkaistamisesta kansantaloudelle aiheutuvat kustannukset kansantaloudelle olisivat karkeasti puolet terveydenhuollon kokonaismenoista. Luonnollisena monopolina toimivaan julkiseen terveydenhuoltoon nähden kyse on useiden miljardien tarpeettomasta kustannuksesta.

Palveluseteli on hyvä esimerkki siitä miten sirpaloitunut järjestelmä syö terveydenhuollon käytettävissä olevia varoja yksinkertaisimmissakin yksityiskohdissa.  Pelkästään voitto (10 %) ja vaihdantakustannukset (noin 15 %) huomioiden esimerkiksi 100 € palvelusetelistä voi jäädä reaaliseksi terveydenhoitopanokseksi vain noin 75 €. USA:ssa vaihdantakustannusten arvioidaan muodostavan kolmanneksen terveydenhuollon kokonaiskustannuksista. Tästä pitäisi olla helppo päätellä, että monimutkaistamisen sijaan terveydenhuoltoa kannattaisi yksinkertaistaa. Helpoimman tien siihen tarjoaa yksityisen ja julkisen terveydenhuollon täydellinen erottaminen, jolloin julkinen puoli voitaisiin pelkistää tehokkaimmaksi mahdolliseksi.

Sirpaloitunut terveydenhuolto altistaa myös keinottelulle. Korvausjärjestelmästä riippuen yritykset voivat pyrkiä maksimoimaan voittojaan sekä ali- että ylihoidoilla. Hallituksen mallissa esimerkiksi maksajan vaihtuminen perus- ja erikoissairaanhoidon rajapinnassa mahdollistaa kalliiksi tulevien potilaiden työntämisen julkisen terveydenhuollon vastuulle niin, etteivät hoidot enää toteudu tarkoituksenmukaisimmalla tavalla. Sen sijaan pelkistetyssä terveydenhuoltomallissa rajapintoja ei operatiivisella tasolla käytännössä ole, jolloin hoitoketjut syntyvät luontevasti ja ilman eturistiriitoja. Koska terveys on ihmisille herkkä asia ja etenkin kun valtio maksaa suuren osan kustannuksista, tarpeettomien tutkimusten ja hoitojen markkinointi on yrityksille helppoa.  Niillä ei myöskään ole mitään motiivia ennakoivaan terveydenhuoltoon, jossa menetettäisiin myyntiä.

Eräs yksityiseen terveydenhuoltoon liittyvä lieveilmiö on niin sanottu kerman kuorinta, joka on monella tapaa yksityisen terveydenhuollon väitetyn tehokkuuden taustalla. Asiakkaiden valikoinnin lisäksi on mahdollista tuotteistaa yksittäisiä palveluja itsessään tehokkaiksi paketeiksi, mutta on tietämättömyyttä kuvitella, että irrallisten pakettien silppusäkistä kehkeytyisi toimiva ja taloudellinen terveydenhoitojärjestelmä. Julkisessa terveydenhuollossa ei kaikkia kerman kuorintaan soveltuvia toimenpiteitä kannata eriyttää, koska niihin liittyy kokonaisuuden hallintaa ja synergiaetuja, jotka ovat suurempia kuin mitä yksittäisten toimenpiteiden kohdalla tehokkuudessa menetetään. Realiteetti myös on, että kaikki potilaat pitää hoitaa, olivatpa he miten kalliiksi tulevia tahansa. He eivät ole julkisen terveydenhuollon tehottomuutta vaan tasa-arvoisuutta.

Hallituksen esittämän terveydenhuoltomallin rakenteellinen sirpaloituneisuus johtaa todennäköisesti myös työvoimavajaukseen. Korkeasta ansiotasosta johtuen täysipäiväinen työ ei välttämättä enää kiinnosta lääkäreitä, jolloin nyt jo helpottamassa oleva lääkäripula voi kärjistyä uudelleen. Sirpaloituneisuus ja tuotteistaminen voivat myös tukea tarpeettoman pitkälle menevää erikoistumista, joka haittaisi terveydenhuollon kokonaisuutta samaan tapaan kuin USA:ssa. 

Maailmalta ei löydy esimerkkejä, joissa kilpailu olisi pienentänyt terveydenhuollon kustannuksia. Etenkin kapitaatiokorvausmenetelmän takia kilpailu jää hallituksen esittämässä valinnanvapausmallissa erittäin epämääräiseksi ja helposti väristyneeksi. Kilpailu rajoittuisi lähinnä suuriin asutuskeskuksiin, joissa tilanne ei nykyisestä olennaisesti muuttuisi. Lisäksi on vaikea nähdä miten pienet ja varsinkin paikalliset yritykset tai ammatinharjoittajat voisivat menestyä. Sen sijaan verotuksen kautta toteutetut kustannuskorvaukset (ks. osa 3) luovat tasapuoliset edellytykset jokahetkiselle kilpailulle ja myös pienille yrityksille.

Edelliset osat

1. Avaimena yksinkertaistaminen

2. Lääkkeet terveyskeskuksiin

3. Laskutusbyrokratia roskakoriin

4. Himmelistä Terveyshallitukseen

5. Luonnollinen monopoli

Piditkö tästä kirjoituksesta? Näytä se!

1Suosittele

Yksi käyttäjä suosittelee tätä kirjoitusta. - Näytä suosittelija

NäytäPiilota kommentit (1 kommentti)

Käyttäjän Kirsiomp kuva

Hei, antakaa kommenttinne myös Lausuntopalvelu.fi -palvelussa, jotta asiat menisivät toivomallanne tavalla sote- ja maakuntamallissa:

https://www.lausuntopalvelu.fi/FI/Proposal/Partici...

Toimituksen poiminnat